Cómo hacer una apelación (si usted está en desacuerdo con una decisión)

¿Qué tipo de decisiones puedo apelar?

Usted puede presentar una apelación si cree que una decisión sobre requisitos o fecha de comienzo de la cobertura o cancelación de afiliación se ha tomado desobediendo las reglas del programa. "Presentar una apelación" significa pedir que el programa reconsidere una decisión tomada acerca de los requisitos reunidos por su hijo. El proceso de apelación consiste en tres niveles de revisión:

Apelación de primer nivel

Esta apelación debe presentarse a más tardar a 60 días de la fecha de la carta de la decisión. Este proceso requiere una apelación por escrito del solicitante o su representante autorizado. El desacuerdo debe ser sobre los requisitos de afiliación (rechazo), cancelación de afiliación o porque se disputa la decisión de la fecha de comienzo de cobertura del programa.

Healthy Families revisará su apelación y le responderá por escrito a más tardar en 30 días. Envíe su Apelación de primer nivel a:

Healthy Families
Attn: Appeals Department
PO Box 138005
Sacramento, CA 95813-8005

La fecha del sello postal en el sobre o la fecha en que se envíe un fax servirá como la fecha de presentación de la apelación. Las apelaciones que se envíen después del plazo se tramitarán como una revisión de programa.

Para presentar una apelación, llene el formulario que viene en la carta de la decisión.

Ya sea que use el formulario o que escriba una carta, deberá hacer lo siguiente para presentar su petición de una apelación de primer nivel:

• Envíenos una copia del aviso por escrito o díganos con qué decisión no está de acuerdo y
• Explique por qué considera que nuestra decisión está equivocada. Si le parece que hemos cometido un error acerca de los datos de su caso, por favor díganos. Si cree que no hemos cumplido alguna regla, tal como una ley o reglamento o política escrita del programa, por favor díganos. y
• Díganos cómo quiere que se resuelva su apelación (qué quiere que hagamos) y
• Dénos toda la información adicional que usted quiera que tomemos en cuenta y
• Asegúrese de escribir su Family Member Number en todo papel que envíe a Healthy Families.

Apelación de segundo nivel

Si no está conforme con la decisión que Healthy Families tomó en la apelación de primer nivel, usted puede presentar una apelación de segundo nivel al director ejecutivo de la Junta de seguros médicos de riesgos administrados (MRMIB), la agencia que administra el programa. Presente su apelación de segundo nivel a más tardar a 30 días de la fecha de la carta de decisión de la apelación de primer nivel. Las apelaciones de segundo nivel son apelaciones por escrito del solicitante o su representante autorizado sobre la decisión tomada en la apelación de primer nivel. Envíe por correo su apelación de segundo nivel a:

Executive Director
Managed Risk Medical
Insurance Board (MRMIB)
PO Box 2769
Sacramento, CA 95812-2769

También puede enviar por fax su apelación al 1-916-327-6560.

Revisaremos su apelación y la responderemos por escrito.

Audiencia administrativa de tercer nivel

Si no está conforme con la decisión del director ejecutivo de MRMIB, usted tendrá derecho a pedir una audiencia administrativa. Usted tendrá 30 días a partir de la fecha de la carta de la decisión del director ejecutivo de MRMIB para pedir una audiencia administrativa. El aviso de MRMIB contendrá toda la información que usted necesitará para pedir para una audiencia administrativa. Se le avisará por escrito sobre la fecha, hora y lugar de la audiencia administrativa.

Revisiones del programa

Además del proceso de apelación anterior, el programa tiene la autoridad para hacer "revisiones de programa", las cuales son revisiones informales de problemas, como papeles nuevos de ingresos, preguntas sobre facturación, saldos de cuenta y otras quejas y preguntas que no estén sujetas al proceso formal de apelación o que no cumplan con los plazos de apelación.

¿Puedo solicitar una continuación de cobertura para mi hijo hasta que se tome una decisión en mi apelación?

Si usted apela una decisión cancelación de afiliación antes de la fecha de la cancelación, su hijo recibirá una continuación de afiliación (CE). CE quiere decir que su hijo continuará afiliado a Healthy Families hasta que se tome una decisión sobre su apelación de primer nivel. Healthy Families deberá recibir su petición por escrito para CE antes del fin del mes en el cual se efectuará la cancelación de afiliación. Healthy Families no puede revisar apelaciones por teléfono.

Usted puede usar el formulario para Continuación de afiliación que se incluye con el aviso de cancelación de afiliación antes de presentar su apelación o escribirnos una carta. También puede bajar el formulario de Continuación de afiliación. Envíe por correo su apelación a:

Healthy Families
Attn: Review Unit
P.O. Box 138005
Sacramento, CA 95813-8005

También puede enviar su apelación por fax al 1-866-848-4974.

¿Puedo apelar una decisión de un plan de seguro médico, dental o de la vista?

Si no está conforme con algo que el plan de seguro médico, dental o de la vista haya hecho (o no haya hecho), usted deberá resolver el problema con el plan de acuerdo con sus políticas y procedimientos. No se cancelará la afiliación de su hijo, ni será castigado por hacerlo. El procedimiento se explica en el folleto de Prueba de cobertura (EOC) o en el del Certificado de seguro (COI). Usted recibirá estos folletos del plan de seguro médico, dental y de la vista de su hijo. Usted puede leer estos papeles antes de elegir un plan de seguro. Llame al plan directamente para pedir una copia. Si no puede resolver su desacuerdo con el plan y su plan tiene una licencia del estado, comuníquese con la agencia gubernamental estatal, el Departamento de atención médica administrada, (DMHC) o el Departamento de seguros que otorga las licencias a los planes de seguros. El número está en los folletos EOC o COI.

Nota: Una de las condiciones de afiliación de muchos planes de seguro médico es que usted renuncie a su derecho de tener un juicio por jurado o juez y que acepte que algunos o todos los reclamos o desacuerdos sean resueltos por medio de arbitraje obligatorio. Este requisito puede incluir asuntos de negligencia médica. Vea la información sobre qué planes de seguros requieren arbitraje obligatorio.