Mi Healthy Families Program
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Cómo hacer una apelación (si usted está en desacuerdo con una decisión)
¿Qué tipo de decisiones puedo apelar?
Usted puede presentar una apelación si cree que Healthy Families ha tomado una decision incorrecta sobre elegibilidad, fecha de comienzo o desafiliación. "Presentar una apelación" significa pedir que el programa vuelva a considerar una decisión tomada acerca de la elegibilidad de su hijo.
Apelación de primer nivel
Esta apelación debe entregarse a más tardar 60 días después de la fecha de la carta de la decisión. Este proceso requiere una apelación por escrito del solicitante o su representante autorizado. El desacuerdo debe ser sobre la elegibilidad (p.ej.: rechazo), desafiliación o porque se dispute una decisión de Healthy Families acerca de la fecha de comienzo de la cobertura.
Healthy Families revisará su apelación y le responderá por escrito a más tardar en 30 días. Envíe su Apelación de primer nivel a:
Healthy Families
Attn: Appeals Department
P.O. Box 138005
Sacramento, CA 95813-8005
La fecha del sello postal en el sobre o la fecha en que se envíe un fax servirá como la fecha de presentación de la apelación. Las apelaciones que se envíen después del plazo se tramitarán como una revisión de programa.
Para presentar una apelación, llene el formulario que viene en la carta de la decisión.
Ya sea que use el formulario o que escriba una carta, deberá hacer lo siguiente para presentar su petición de una apelación de primer nivel:
- Envíenos una copia del aviso por escrito o díganos con qué decisión no está de acuerdo y
- Explique por qué considera que nuestra decisión es la equivocada. Si le parece que hemos cometido un error acerca de los datos de su caso, por favor díganos. Si cree que hemos tomado una decisión incorrecta acerca de alguna regla del programa, tal como una ley o reglamento o política por escrito, por favor díganos y
- Díganos cómo quiere que se resuelva su apelación (qué quiere que hagamos) y
- Dénos toda la información adicional que usted quiera que tomemos en cuenta y
- Asegúrese de escribir su Family Member Number en todo papel que envíe a Healthy Families.
Apelación de segundo nivel
Si no está conforme con la decisión que Healthy Families haya tomado en la apelación de primer nivel, usted puede presentar una apelación de segundo nivel ante el Director ejecutivo de la Junta de seguros médicos de riesgos administrados (MRMIB). MRMIB es la agencia que supervisa Healthy Families. Presente su apelación de segundo nivel a más tardar a 30 días de la fecha de la carta de decisión de la primera apelación. Las apelaciones de segundo nivel son apelaciones por escrito del solicitante o su representante autorizado, sobre la decisión tomada en la apelación de primer nivel. Envíe por correo su apelación de segundo nivel a:
Executive Director
Managed Risk Medical Insurance Board (MRMIB)
PO Box 2769
Sacramento, CA 95812-2769
También puede enviar por fax su apelación al 1-916-327-6560.
Revisaremos su apelación y la responderemos por escrito.
Audiencia administrativa de tercer nivel
Si no está conforme con la decisión del director ejecutivo de MRMIB, usted tendrá derecho a pedir una audiencia administrativa. Usted tendrá 30 días a partir de la fecha de la carta de la decisión del director ejecutivo de MRMIB para pedir una audiencia administrativa. El aviso de MRMIB contendrá toda la información que usted necesitará para pedir para una audiencia administrativa. Se le avisará por escrito sobre la fecha, hora y lugar de la audiencia administrativa.
Revisiones del programa
Además del proceso de apelación, el programa acepta “revisiones de programa”. Las “revisiones de programa” son revisiones informales de problemas, como papeles nuevos de ingresos, preguntas sobre facturación, saldos de cuenta y otras quejas y preguntas que no sean apelaciones formales o que no cumplan con los plazos de apelación.
¿Puedo solicitar una continuación de cobertura para mi hijo hasta que se tome una decisión en mi apelación?
Si usted apela una decisión de desafiliación antes de la fecha de la desafiliación, su hijo recibirá una Afiliación continua (CE). CE quiere decir que su hijo continuará afiliado a Healthy Families hasta que se tome la decisión acerca de su apelación de primer nivel. Healthy Families deberá recibir su petición de CE por escrito, antes de la fecha de desafiliación. Healthy Families no puede revisar apelaciones por teléfono.
También puede presentar su formulario de Afiliación contínua en línea, a través de Health-e- App. Vaya a www.healtheapp.net y encontrará más información.
Usted puede usar el formulario para Continuación de afiliación que se incluye con el aviso de cancelación de afiliación antes de presentar su apelación o escribirnos una carta. También puede bajar el formulario de Continuación de afiliación (pdf 726 KB).
Envíe por correo su apelación a:
Healthy Families
Attn: Review Unit
P.O. Box 138005
Sacramento, CA 95813-8005
También puede enviar su apelación por fax al 1-866-848-4974.
Proceso de quejas de beneficios
Usted puede presentar una queja si no está satisfecho con alguna decisión tomada por su proveedor o plan. Una queja también se llama agravio. Una queja puede ser por escrito o de palabra.
Algunos ejemplos de quejas son:
- Usted tiene una factura o reclamo y necesita ayuda para que se la paguen.
- Su plan no le paga por la atención de emergencia o urgente que usted tuvo que pagar de su bolsillo.
- No puede obtener un servicio, tratamiento o medicamento que usted necesita.
- Usted tiene que esperar demasiado tiempo para hacer una cita.
- Que recibió mala atención o le trataron de manera grosera.
- Su plan le niega algún servicio y dice no es médicamente necesario.
¿Puedo quejarme por alguna decisión de un plan de seguro médico, dental o de la vista?
Si no está conforme con algo que el plan de seguro médico, dental o de la vista de su hijo hayan hecho (o no hayan hecho), usted deberá tratar de resolver el problema primero presentando una queja ante su plan. Usted puede obtener una copia de la política y procedimientos que quejas de su plan, al número de Servicios al afiliado de su documento de Prueba de cobertura (EOC) o Certificado de seguros (COI). Para comenzar el proceso de quejas, llame, escriba o envíe un fax a la dirección y número de teléfono que se encuentran en su EOC o COI. Usted recibirá estos folletos del plan de seguro médico, dental y de cuidado de la vista de su hijo. Llame al plan directamente para pedir una copia, si no tiene una. El plan no cancelará la afiliación de su hijo ni será penalizado por hacerlo.
¿Y si no estoy satisfecho con la respuesta de mi plan a mi queja?
Si usted no puede resolver su queja con su plan, también puede comunicarse con el departamento que da la licencia de operación a su plan, para que le ayuden. Las entidades responsables de regular los planes médicos, dentales y de la vista en California son California Department of Managed Health Care (DMHC) o California Department of Insurance (CDI).
Si su plan o proveedor le niega, retrasa o modifica la atención médica para su hijo, usted podría ser elegible para una Revisión médica independiente (IMR). DMHC y CDI también son responsable de proporcionar las IMR. Si usted es elegible, proceso de IMR ofrece un examen imparcial de las decisiones médicas del plan en cuanto a la necesidad médica del servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos experimentales o de naturaleza experimental o de investigación y disputas de pagos por servicios médicos de emergencia o urgencias. El proceso de IMR no le costará nada a usted.
¿Qué departamento regula mi plan?
Si usted tiene un folleto de Prueba de cobertura (EOC), su plan médico, dental o de cuidado de la vista es regulado por DMHC. Comuníquese con ellos al: 1-888-HMO-2219 www.hmohelp.ca.gov
Si usted tiene un folleto de Certificado de seguros, su plan es regulado por CDI. Comuníquese con ellos al: 1-800-927-HELP (4357) www.insurance.ca.gov. Si necesita asistencia para distinguir qué departamento regula su plan, llámenos gratis al 1-800-880-5305 y podremos ayudarle.